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心理书香

神经问题与不健康心理状态的分界线

2014/5/14 10:01:08 编辑:心灵花园

    1.神经症的临床评定方法。
    在精神科工作中,神经症与正常心理的分界线并不成为一个问题,因为到精神科就诊的病人,几乎都是症状比较重且患病比较长的。但是,在内科、基层保健室里、心理咨询室里,这个问题就会经常发生。这里,关键在于深入了解病人的心理,弄清楚心里冲突的性质。 
     从现象或事实的角度来说,心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有两个特点:一是它与现实处境直接相联系,涉及大家公认的重要生活事件,例如,夫妻感情不和,病人长期想离婚又不想离婚,十分苦 恼;二是它有明显的道德性质,不论你持什么道德观点,你总可以将冲突的一方视为道德的,而另一方是不道德的。心理冲突的变形也有相应的两个特点:一是它与现实处境没有什么关系,或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情,一般人认为简直不值得为它操心,或者使不懂精神病学的人感到难以理解,很容易解决的问题为什么病人却解决不了。例如,某病人每天晚饭后就陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中:吃药怕肝硬变和上瘾,不吃药怕睡不着。这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的,想吃就吃,不想吃便拉倒,实在决定不了可以去问医生,医生叫你吃你就吃,医生叫你别吃就不吃;二是它不带明显的道德色彩。如上例,你不能说吃药和不吃药何者道德何者不道德。
    心理冲突的变形是神经症性的,而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然,如果限于心理冲突的常形,甚至并没有什么痛苦的心理冲突,那么,充其量只是心理生理障碍,而不是神经症。要注意的是,一旦出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍,原来不明显的心理冲突便会尖锐化,也很容易发生变形,例如明显的疑病症状。
    心理冲突的揭示和分析需要精神病学知识和技巧,一般通科医生可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面:
    (1)病程:不到3个月为短程,评分1;3个月到1年为中程,评分2;1年以上为长程,评分3。
    (2)精神痛苦的程度:轻度者病人自己可以主动设法摆脱,评分1;中度者病人自己摆脱不了,需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱,评分2;
    (3)社会功能:能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者,评分1;中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降,不得不减轻工作或改变工作,或只能部分工作,或某些社交场合不得不尽量避免,评分2;重度社会功能受损害者完全不能工作学习,不得不休病假或退学,或某些必要的社会交往完全回避,评分3。
    如果总分为3,可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不小于6,神经症的诊断是可以成立的。4~5分为可疑病例,需进一步观察确诊。要补充说明的是,对精神痛苦和社会功能的评定,至少要考虑近三个月的情况才行,评定涉及的时间太短是不可靠的。 
    2.神经症与器质性病的鉴别。对每一位可疑的神经症病人都必需进行常规的身体和神经系统检查,这也是内科和神经科临床工作中的日常实践。
    根据一次会晤或精神科检查便下诊断,尤其是缺乏经验的医生,常常是不可靠的。安排病人定期复诊,例如一、两周或一个月复诊一次,多复诊几次总是可以确诊的。精神科医生下诊断,有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录,有时需与家属会晤,以了解有关情况和核对病人的叙述。
    诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之,如果神经症症状典型而且持久[例如长期存在心理冲突的变形],即使病人确有内科疾病(如慢性肝炎,高血压病,结核病等),神经症的诊断仍然是可以成立的。换言之,在某些情况下,我们必须下两个诊断,即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的,而且在治疗上对病人也有好处,也就是医生一方面治疗内科病,另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗,尤其是心理治疗。对于暂时不能确诊的病人,必须向病人做充分的解释,解除病人不必要的顾虑。也防止病人在不同的科或医院之间盲目和焦急地跑来跑去。
    3.神经症与人格障碍。
    这并不是一个非此即彼的问题。近来,西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人,除了临床综合症的诊断外,都必须确定他有无人格障碍。这种做法有必要在国内加以推广。
    据P.Tyrer(1983),神经症病人的40%有人格障碍。又据A.Sims(1975),一组神经症病人追踪12年发现70%有人格障碍,而对照组外科病人有人格障碍者只占25%。
    因此,弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的,这对治疗和推断预后都有必要。
    在不同的时期,同一病人完全可能处于大不相同的状态。也就是说,在一个时期处于神经症状态,而在另一个时期处于精神病状态,是完全可能的。
    A.Sims(1983)计算了关于神经症的14篇追踪研究报告中的资料,得出的结果是:神经症病人中有5.8%后来出现精神病。O.Brafos(1970)对住过院的神经症病人追踪12~22年,发现8%的病人后来因精神病而住院。
    在精神科工作中,这样的病人并非罕见:过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范围,而近来却是明显的精神病状态。对于这种病例,有些年轻的精神科医生往往争论不休,一方说是神经症,另一方说过去的所谓神经症只不过是精神病的早期。双方各执一词,谁也说服不了谁。假如几年前某病人经手术确证为阑尾炎,这一次手术确诊是胆囊炎,外科医生对这两个不同的诊断都不会怀疑。精神病学有什么理由断言,一位真正的神经症病人对任何一种精神病有终生绝对免疫力?
    值得注意的是,典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的,既非典型的精神分裂症或躁郁症,也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的,如果病人表现为典型的精神分裂症,那么,既往的临床相照例不是典型的神经症,病人过去的障碍与其说是持久而苦恼的心理冲突,不如说主要是社会适应不良的行为模式(尤其是人际关系上的异常行为)、模糊而有些奇怪的异常感知觉体验,以及性质不确定的心理生理障碍等。
    还有一点值得一提,神经症病人后来出现非器质性精神病状态的,几乎都有人格障碍。
    本文推荐者曾接受顾歌心理咨询督导,在心理咨询领域有独特见解,其发布文章的观点为个人观点。

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